VOTRE EXAMEN COMPORTE UNE INJECTION DE PRODUIT DE CONTRASTE IODE

Le formulaire suivant vous donne une information claire sur l'utilisation de ces produits.

Avant l'injection d'un produit de contraste iodé, le radiologue et vous même signerez ce formulaire.

Lisez-le attentivement !

FORMULAIRE D’INFORMATION ET CONSENTEMENT AVANT INJECTION D’UN PRODUIT DE CONTRASTE IODÉE

Pour l’établissement du diagnostic ou pour la surveillance de votre maladie, votre Médecin traitant vous a proposé d’effectuer un examen radiologique dont la réalisation demande l’injection d’un produit à base d’iode. Cet examen lui semble utile pour vous mais vous restez libre d'accepter ou de refuser cet examen et cela ne changera pas vos relations avec votre médecin.

Afin d’éclairer ma décision, j’ai reçu et bien compris les informations suivantes:

1/ Le type de produit : le produit à base d’iode qui me sera injecté est opaque aux rayons X et c’est pourquoi il est utile pour mieux voir certaines structures anatomiques. Le type de produit, ses modalités d’administration seront adaptés à votre cas par le Médecin radiologue. Ce choix dépendra notamment des informations que vous aurez données avant l’examen : il est ainsi particulièrement utile que vous disiez si vous êtes diabétique, allergique, enceinte ou suivi(e) pour le coeur ou les poumons.

2/ L’injection : l’injection n’est pas douloureuse. Une sensation de chaleur au moment du passage du produit dans les veines est possible, surtout au niveau du nez, de la gorge ou dans le bas ventre. De même, il se peut que vous ressentiez un goût bizarre. Cela est normal et disparaîtra en quelques secondes.

3/ Les risques : les risques de cette injection sont faibles car rares.

-Sous la pression, il peut se produire une fuite du produit par rupture de la veine. Cette complication est le plus souvent sans suite. Rarement, un traitement local peut être nécessaire.

-Parfois, des nausées, voire des vomissement, des démangeaisons sont possibles.

-De façon exceptionnelle, des accidents graves peuvent survenir (un cas sur plusieurs dizaines de milliers d’injection) voire même le décès (moins d’un cas sur 100 000). Ce risque est bien inférieur au risque de mourir d’un accident de la circulation dans l’année. Néanmoins, toutes les mesures de précaution sont prises dans le service pour éviter ces complications ou pour les traiter au mieux (chariot de réanimation, formation des médecins...). De même, ces réactions sérieuses surviennent dans l’immense majorité des cas au cours ou dans les minutes suivant l’injection, période durant laquelle vous serez surveillé.

Après en avoir discuté, avoir obtenu les réponses à toutes mes questions, et avoir compris l’intérêt et les riques éventuels de l’examen que l’on m’a proposé de passer,

J'ACCEPTE LIBREMENT CET EXAMEN AVEC L’INJECTION D’UN PRODUIT DE CONTRASTE.

Mon consentement ne représente en aucun cas une décharge du Médecin traitant ou du Médecin Radiologue de leurs responsabilités. Je conserve tous mes droits garantis par la loi.